Pengkajian Mini Nutrional Assesment untuk Lansia

PENGKAJIAN MNA (MINI NUTRIONAL ASSESSMENT)

Nama Klien     :

BB, TB            :           kg,       cm                                           Tanggal Pengkajian:

No.	Penilaian		Nilai
1	Indeks masa tubuh : BB/TB (m2) a.        < 19 = 0 b.       19-21= 1	c.        21-23 = 2 d.        >23 = 3
2	Lingkar lengan atas (cm) a.        < 21 = 0                                    c.         >22 = 1 b.       21-22 = 0.5
3	Lingkar betis (cm) a.        ≤ 31 = 0                                    b.       >31 = 1
4	BB selama 3 bulan terakhir : a.        Kehilangan > 3kg = 0           b.        Tidak tahu = 1                          c.        Kehilangan antara 1-3 kg = 2 d.       Tidak kehilangan BB = 3
5	Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS) : Tidak = 1 / Ya = 0
6	Menggunakan lebih dari 3 obat perhari Tidak = 1 / Ya = 0
7	Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln terakhir : Tidak = 1 / Ya = 0
8	Mobilitas a.       Hanya terbaring atau di atas kursi roda = 0        b.       Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah = 1 c.       Dapat pergi keluar rumah = 2
9	Masalah neuropsikologis a.       Demensia berat dan depresi = 0                       b.       Demensia ringan =1 c.       Tidak ada masalah psikologis = 2
10	Nyeri tekan atau luka kulit Tidak = 1 / Ya = 0
11	Berapa banyak daging yang dikonsumsi setiap hari ? a.        1 x makan = 0                                       b.        2 x makan = 1 c.        3 x makan = 2
12	Asupan protein terpilih a.          Minimal 1x penyajian poduk-produk susu olahan (susu, keju, yoghurt, es krim) perhari. Ya = 1 /  Tidak = 0 b.          Dua atau lebih penyajian produk kacang-kacangan (tahu, tempe, susu kedelai ) dan telur perminggu Ya = 1 /  Tidak = 0 c.           Daging, ikan, unggas tiap hari Ya = 1 /  Tidak = 0
13	Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur atau buah-buahan per hari Ya = 1 /  Tidak = 0
14	Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir a.        Kehilangan nafsu makan berat = 0            b.        Kehilangan nafsu makan sedang = 1 c.        Tidak kehilangan nafsu makan = 2
15	Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari. a.        < 3 cangkir = 0                                                           b.       3 - 5 cangkir = 0,5 c.        > 5 cangkir = 1
16	Pola makan a.       Tidak dapat makan tanpa bantuan = 0 b.       Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 1 c.       Dapat makan sendiri tanpa masalah = 2
17	Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi ? a.       Malnutrisi = 0, b.       Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1 c.       Tidak ada masalah gizi = 2
18	Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama, bagaimana mereka menilai kesehatan mereka sekarang ? Tidak baik = 0,  Tidak tahu = 0.5, Baik = 1, Lebih baik = 2
	TOTAL

Interpretasi:

Skor > 24                     : Gizi baik

Skor 17-23,5                : Berisiko malnutrisi

Skor < 17                     : Malnutrisi