Asuhan Keperawatan pada Lansia dengan Resiko Jatuh dan Nyeri Akut

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN

RESIKO JATUH DAN NYERI AKUT

Data umum pasien

Nama                           : Ny. S

Umur                           : 86 tahun

Agama                         : Katolik

Alamat                         : Duwetsari

Pendidikan terakhir     : SL

Pekerjaan terakhir       : Ibu rumah tangga

 Keluhan utama saat ini:

Ny. S mengatakan mengalami nyeri pada tengkuk / terasa kenceng-kenceng yang menyebabkan beliau terkadang merasa pusing, selain itu beliau mengatakan memiliki maag serta sering juga mengalami nyeri pada sendinya.

Riwayat Kesehatan Dahulu :

Ibu Sr (anak dari Ny S) mengatakan dahulu Ny S sering berbicara sendiri dan mengatakan sering melihat anak kecil serta orang-orang yang Ibu Sr tidak melihatnya. Beliau juga mengatakan bahwa Ny. S sering mendengar suara-suara gamelan yang terjadi pada setiap malam, akan tetapi sekarang sudah tidak mengalami itu semua.

Riwayat kesehatan keluarga

Ibu Sr mengatakan bahwa neneknya dahulu pernah mengalami asma dan seluruh keluarga dari Ny S mempunyai riwayat asma dan juga hipotensi.

Kebiasaan

Ibu Sr mengatakan bahwa Ny S sering mengonsumsi obat-obatan baik dari puskesmas maupun dari Panti saat ada pemeriksaan (One-day Care) karena setiap dia merasakan sakit sedikit , merasakan gatal sedikit pada tubuhnya, atau merasakan ada yang tidak enak beliau langsung ke puskemas untuk meminta obat.

Riwayat alergi:

Tidak ada

Obat-obatan yang digunakan saat ini (dosis dan pemakaian)

Vitamin B compleks.

Tanpa resep dokter: memakai obat gosok.

Pemeriksaan Fisik:

1.      Keadaan umum

Nyeri                     :

O: Nyeri timbul hampir setiap hari

P: tidak tahu penyebab nyeri timbul akibat apa, akan tetapi mereda apabila sudah melakukan kegiatan seperti menyapu atau bersih-bersih rumah

Q: Kemeng/ kenceng/ kaku

R: Daerah pundak

S: 6

T: Mengosok dengan minyak gosok/ melakukan perkerjaan rumah

U: merasa tidak nyaman

V: menurun menjadi 4/ 3.

Status gizi             : BB sekarang:  45 kg              TB:  150  cm               BMI: 20 (normal)

Personal hygine     : bersih

2.      Sistem persepsi sensori

Pendengaran:

Dengar suara normal (+)

Alat bantu dengar (-)

Ny. S mengatakan masih mampu mendengar dengan baik. Dahulu dia sering mendengarkan suara-suara gamelan pada malam hari akan tetapi sekarang sudah tidak ada lagi

Penglihatan:

Ny. S tidak mengalami katarak, visus : 2/6, 4/6. Beliau mengatakan bahwa dia mengalami pengurangan untuk penglihatan akan tetapi masih mampu melihat dalam jarak yang dekat.

Pengecap/penghidu:

Hygiene mulut      : Baik, selalu membersihkan gusinya, sudah ompong, mukosa bibir lembab

Gigi palsu              : dahulu pernah mau dipasang akan tetapi beliau menolak karena memiliki bau yang tidak enak

Peraba:

Masih baik untuk membedakan, panas, dingin dan nyeri.

3.      Sistem pernafasan

a.       Inspeksi : Pengembangan paru terlihat simetris, tidak ada penggunaan otot tambahan pernafasan, tidak ada kebiruan pada mulut dan daerah perifer, tidak terdapat lesi pada paru,

b.      Palpasi : suara fermitus terdengar diseluruh lapang paru, gerakan saat inspirasi dan ekspirasi antara paru kanan dan kiri sama

c.       Perkusi : batas pulmo kanan yaitu thoracal X, sednagkan pulmo kiri di thoracal VII atau IX. Letak cor pada ic 4-5

d.      Auskulultasi : terdengar suara vesikuler pada 9 regio.

4.      Sistem kardiovaskuler

a.       Inspeksi : warna kulit merah, tidak ada kebiruan pada daerah perifer, tidak ada edema, turgor kulit baik, status hidrasi baik.

b.      Palpasi : Denyut nadi radial dan apikal teraba kuat dan teratur, Nadi : 64x/ menit, Tekanan darah: 100/70 mmHg,capillary refill: <3detik

c.       Perkusi: batas cor, pulmo, dan hepar normal

d.      Auskultasi : suara jantung terdengar.

5.      Sistem saraf pusat

a.       GCS : E6M5V4

b.      Nervus I : Nosofomia

c.       Nervus II: visus kanan 4/6, visus kiri 2/6

d.      Nervus III,IV,VI : tidak terdapat diplogia, tidak terdapat nistagmus, tidak terdapat starbismus, pupil kanan dan kiri mampu mengecil dan ukurannya isokor, bentuk bulat dan bening.

e.       Nervus V: adanya kontraksi dari m. masteter, sensitibilitas akan nyeri dan rangsangan baik

f.       Nervus VII: wajah simetris, tidak terdapat gerakan abnormal (tic,grimacing,dll), mampu membedakan rasa pahit, manis, asin , dan asam

g.      Nervus VIII: baik mampu mendengar kata yang diucapkan oleh mahasiswa pada telinga kanan dan kiri

h.      Nervus IX dan X : reflek muntah (+), disatria (-), kelumpuhan palatom (-)

i.        Nervus XI: parese (-)

j.        Nervus XII: artikulasi sedikit terganggu karena Ny S sudah tidak mempunyai gigi, lidah tidak ada penyimpangan, kekuatan lidah : 4, lidah lurus.

6.      Sistem gastrointestinal

a.       Inspeksi : distensi (-), umbilikal bersih tidak terdapat hernia umbilikal, tidak ada peningkatan intra abdomen, visible peristaltik(-), stoma(-), bentuk perut sedikit buncit

b.      Perkusi : kontur lunak, tidak kembung, distensi, tidak terdapat nyeri tekan

c.       Palpasi : tidak ada perbesaran hepar, ginjal, splain.

d.      Auskultasi : terdengar suara bowel sound pada semua kuadran abdomen dengan jumlah 10x/ menit.

Pola makan : 3-4 x sehari, 1 porsi habis, BAB : belum tentu satu hari sekali. Ny S mengatakan terkadang beliau sulit untuk BAB setiap hari, saat ada dikamarmandi hanya terasa saja untuk BAB tapi tidak mampu mengeluarkan

7.      Sistem musculoskeletal

Gaya berjalan :sedikit terganggu , postur : bungkuk, simetris tubuh : simetris, tidak terdapat edema, dan nyeri pada tungkai, sendi tidak terdapat kemerahan atau bengkak,

kekuatan otot : 5/5 // 5/5  tonus otot: mengalami pengecilan, tidak ada  deformitas , rentang gerak sendi : aktif.

8.      Sistem integumen

Inspeksi : terdapat ruam di punggung dan tangan kanan pasien dengan ukuran ≤ 1,5 cm, warna merah, luka bekas digaruk karena merasa gatal,

9.      Sistem reproduksi

Normal. Ny S memiliki 2 orang anak, akan tetapi meninggal 1 karena penyakit sewaktu dia berumur 1 tahun. Beliau tidak menggunakan KB karena dia mengatakan dia dan suami tidak tinggal dalam satu rumah karena suaminya sering Dinas sebagai AURI diluar kota. Ny.S mengatakan dahulu hubungannya dia dan suaminya tidak harmonis, karena suaminy mempunyai wanita simpanan, dan tidak pernah memberinya nafkah lahir dan batin.

10.  Sistem perkemihan

BAK : 2 – 3 x sehari, dengan jumlah ± 200-300 cc. minum : teh, susu, air putih , air putih 4-5 gelas/hari.

11.  Aktifitas dan latihan

Ny. S mengatakan dia biasa tidur dari jam 9 nanti jam 2 bangun untuk BAK dan kemudian tidur lagi dan bangun jam 6 pagi. Beliau juga mengatakan kadang-kadang tidur siang.

PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL

1.      Psikologis

Ny S mengatakan tidak mengalami masalah terkait dengan hubungan dia dengan keluarganya. Hubungan keluarga dengan anak, cucu, dan buyutnya juga sangat baik, mereka terkadang duduk bersama untuk menyelesaikan suatu masalah. Yang membuat Ny. S merasa sedih adalah saat dia dibilang mengalami gangguan jiwa/ stress itu sangat amat membuatnya sedih dan terpikitrkan terus agar mencari jalan keluarnya. Padahal sebenarnya beliau tidak mengalami hal tersebut, ada mahasiswa praktel yang mengatakan hal demikian.

2.      Sosial

Ny. S mengatakan memiliki banyak teman yang berasal dari gereja yang sama, mereka dahulu sering menuju gereja bersama-sama untuk melakukan sembayangan. Ny. S juga terkadang jalan-jalan keluar untuk menyapa teman-temannya.  

3.      Budaya

Ny. S memiliki budaya yang kejawen, beliau masih mempercayai akan keberadaan roh-roh halus yang terkadang berusaha “jail” padanya. Akan tetapi untuk masalah sehat-sakit ibu Sri mengatakan bahwa Ny. S sering menuju ke dokter atau puskemas untuk meminta obat.

4.      Spiritual

Ny. S mengatakan sudah jarang ke gereja karena tidak ada yang mengantarkan kecuali hari-hari besar seperti Paskah, dan Natalan. Akan tetapi Ny S setiap hari pada sore, dan pagi hari selalu melakukan sembayangan.

DATA PENUNJANG

1.        SPMSQ : 9 (Kognitif baik)

2.        MNA : 22,5 (beresiko mal nutrisi)

3.        GDS: 0

4.        Indeks Kartz : 18 (ketergantungan ringan)

5.        Morse : 30 ( resiko sedang )

6.        Braden scale : 23 (resiko rendah dekubitus)

ANALISA DATA

No	Data fokus	Problem	Etiologi
1	DO : -       Klien terlihat sering memegangi tengkuk dan menunjukan daerah yang sakit (sendi). DS: Klien mengatakan : O: Nyeri timbul hampir setiap hari P: tidak tahu penyebab nyeri timbul akibat apa, akan tetapi mereda apabila sudah melakukan kegiatan seperti menyapu atau bersih-bersih rumah Q: Kemeng/ kenceng/ kaku R: Daerah pundak S: 6 T: Mengosok dengan minyak gosok/ melakukan perkerjaan rumah U: merasa tidak nyaman V: menurun menjadi 4/ 3.	Nyeri Akut	Agen cidera biologis
2	DO : -       Ny. Sudaliyah terlihat mengikuti pemeriksaan one day care di PSTW Abiyoso -       Ny. Sudaliyah mendapatkan dua obat dari dokter berupa vitamin Bcomp. DS: -       Ny. Sudaliyah sering menanyakan tentang keluhan yang dia rasakan ke dokter penyebabnya apa -       Ny. Sudaliyah mengatakan meminta obat yang tidak memperparah dan membawa penyakit yang lainnya -       Ibu Sri mengatakan Ny Sudaliyah sering mengkonsumsi obat dalam jumlah yang banyak, dan membawa setiap keluhan yang dia rasakan kedokter.	Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan diri
3	DO : -       Hasil pengkajian resiko jatuh : 30 – resiko jatuh sedang -       Usia Ny Sudaliyah : 86 tahun Ds: -       Ny Sudaliyah mengatakan pernah jatuh dulu saat mengusir ayam didepan rumahnya	Resiko Jatuh	Usia > 65 tahun
4	DO: -       Terlihat hubungan Ny Sudaliyah dengan anaknya dekat DS: -       Ny Sudaliyah mengatakan dahulu pernah melihat seorang anak kecil yang berlarian didalam rumahnya padahal tidak ada siap-siapa -       Ny Sudaliyah mengatakan selalu bersembayang setiap jam 3 pagi -       Ny Sudaliyah mengatakan sering berdoa kepada Tuhan untuk selalu diberikan kesehatan dan kesejahteraan -       Ny Sudaliyah dahulu sering mengikuti kegiatan keagamaan di gereja..	Kesiapan meningkatkan kesejahteraan spiritual
5	Ds: -       Ny Sudaliyah mengatakan hubungannya dengan anak dan cucu sangat baik mereka terkadang duduk mengobrol bersama tentang masalah yang ada	Kesiapan Meningkatkan Koping Keluarga

Diagnosa keperawatan

-       Nyeri akut b/d agen cidera biologis d/d Klien terlihat sering memegangi tengkuk dan menunjukan daerah yang sakit (sendi) dan Klien mengatakan : Nyeri timbul hampir setiap hari, tidak tahu penyebab nyeri timbul akibat apa, akan tetapi mereda apabila sudah melakukan kegiatan seperti menyapu atau bersih-bersih rumah,  Kemeng/ kenceng/ kaku,  Daerah pundak, 6, Mengosok dengan minyak gosok/ melakukan perkerjaan rumah, merasa tidak nyaman, menurun menjadi 4/ 3.

-       Resiko jatuh b/d  usia > 65 tahun d/d Hasil pengkajian resiko jatuh : 30 – resiko jatuh sedang , Usia Ny Sudaliyah : 86 tahun, serta mengatakan pernah jatuh dulu saat mengusir ayam didepan rumahnya

RENCANA INTERVENSI

No	Diagnosa	Rencana Kegiatan
		NOC	NIC
1.	Nyeri akut b/d agen cidera biologis d/d Klien terlihat sering memegangi tengkuk dan menunjukan daerah yang sakit (sendi) dan Klien mengatakan : Nyeri timbul hampir setiap hari, tidak tahu penyebab nyeri timbul akibat apa, akan tetapi mereda apabila sudah melakukan kegiatan seperti menyapu atau bersih-bersih rumah,  Kemeng/ kenceng/ kaku,  Daerah pundak, 6, Mengosok dengan minyak gosok/ melakukan perkerjaan rumah, merasa tidak nyaman, menurun menjadi 4/ 3.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x Pertemuan  diharapkan nyeri klien dapat berkurang  dengan Kriteria Hasil : 1.    Mampu menggunakan tekhnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri 2.    Menunjukan tanda verbal dan nonverbal kenyamanan 3.    Melaporkan nyeri sudah berkurang	O : -          Kaji tanda nonverbal nyeri (gelisah, cemas) -          Kaji nyeri N: -          Atur lingkungan supaya klien merasa nyaman -          Berikan teknik non farmakologi untuk meredakan nyeri ( tekhnik distraksi, teknik nafas dalam, teknik guided imagry, massage ) E: -          Jelaskan penyebab dari nyeri yang dirasakan oleh klien -          Anjurkan untuk klien melakukan teknik non farmakologi saat nyeri yang dia rasakan sangat sakit C: -          Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat analgesik.
2	Resiko jatuh b/d  usia > 65 tahun d/d Hasil pengkajian resiko jatuh : 30 – resiko jatuh sedang , Usia Ny Sudaliyah : 86 tahun, serta mengatakan pernah jatuh dulu saat mengusir ayam didepan rumahnya	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x pertemuan diharapkan klien tidak mengalami jatuh dengan Fall Prevention dengan kriteria hasil : -             Mempertahankan cahaya yang adekuat -             Berpegangan pada tembok atau hand rill saat berdiri atau duduk (bila perlu) -             Menggunakan sandal antiselip -             Menggunakan keset supaya lantai tidak licin	O: -       Identifikasi adanya defisit kognitif atau fisik pada klien -       Identifikasi faktor yang dapat menyebabkan resiko jatuh -       Identifikasi karakteristik lingkungan sekitar rumah untuk mengetahui potensial dari resiko jatuh tinggi atau tidak N : -       Pertahankan keadaan lingkungan rumah klien untuk mencegah terjadinya jatuh. E: -       Ajarkan pasien tentang pengertian jatuh dan cara meminimalisir injury C: -       Kolaborasi dengan keluarga untuk modifikasi lingkungan rumah untuk mencegah resiko jatuh .

CATATAN PERKEMBANGAN

No	Tgl, Jam	Diagnosa	Implementasi	Evaluasi
1	24 Maret 2015 (10.00-12.00)	Nyeri akut b/d agen cidera biologis d/d Klien terlihat sering memegangi tengkuk dan menunjukan daerah yang sakit (sendi) dan Klien mengatakan : Nyeri timbul hampir setiap hari, tidak tahu penyebab nyeri timbul akibat apa, akan tetapi mereda apabila sudah melakukan kegiatan seperti menyapu atau bersih-bersih rumah,  Kemeng/ kenceng/ kaku,  Daerah pundak, 6, Mengosok dengan minyak gosok/ melakukan perkerjaan rumah, merasa tidak nyaman, menurun menjadi 4/ 3.	1.      Mengaji tanda nonverbal nyeri (gelisah, cemas) 2.      Mengkaji nyeri
	25 Maret 2015 (12.00-12.30)		3.      Menjelaskan penyebab dari nyeri yang dirasakan oleh klien 4.      Menganjurkan untuk klien melakukan teknik non farmakologi saat nyeri yang dia rasakan sangat sakit
	26 Maret 2015 (10.00-11.00)		5.      Mengatur lingkungan supaya klien merasa nyaman 6.      Memberikan teknik non farmakologi untuk meredakan nyeri ( tekhnik distraksi, teknik nafas dalam, teknik guided imagry, massage  )
2	25 Maret 2015 (12.30-13.00)	Resiko jatuh b/d  usia > 65 tahun d/d Hasil pengkajian resiko jatuh : 30 – resiko jatuh sedang , Usia Ny Sudaliyah : 86 tahun, serta mengatakan pernah jatuh dulu saat mengusir ayam didepan rumahnya	1.    Mengidentifikasi adanya defisit kognitif atau fisik pada klien Mengidentifikasi faktor yang dapat menyebabkan resiko jatuh 2.    Mengidentifikasi karakteristik lingkungan sekitar rumah untuk mengetahui potensial dari resiko jatuh tinggi atau tidak
	26 Maret 2015 (11.00-12.00)		3.    Mempertahankan keadaan lingkungan rumah klien untuk mencegah terjadinya jatuh. 4.    Mengajarkan klien tentang pengertian jatuh dan cara meminimalisir injury 5.    Menjelaskan kepada keluarga untuk modifikasi lingkungan rumah untuk mencegah resiko jatuh .