ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PENDENGARAN

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PENDENGARAN

Data umum pasien

Nama                           : Ny. T N.

Umur                           : 73 tahun

Agama                         : Islam

Alamat                                    : Jl. Mutiara Pengok, Yogyakarta

Pendidikan terakhir     : SMA

Pekerjaan terakhir       : Ibu rumah tangga

Tanggal masuk            : Desember 2014

Genogram

Alasan utama menghuni PSTW:

Tidak ada yang nengurusi, anaknya sekarang sudah berkeluarga.

Keluhan utama saat ini:

Gatal-gatal di bagian punggung, kadang kalo pagi dia merasa kesemutan pada tangan kanan dan merasa kebas,

Riwayat kesehatan keluarga

Bapak Ny. T menderita Prostat dan Ibunya menderita penyakit jantung. Sedangkan ke dua adeknya yang berjenis kelamin laki-laki ada yang meninggal akibat diabetes dan prostat.

Kebiasaan

Ny T tidak mempunyai kebiasaan merokok atau meminum minuman beralkohol. Untuk makanan yang beliau makan sesuai dengan yang ada dipanti kadang telur, ayam, tempe, tahu dan setiap hari mengikuti senam lansia yang ada di PSTW Abiyoso, selain itu Ny. T juga rajin untuk mengkonsumsi susu yang diberikan oleh panti setiap hari.

Riwayat alergi:

Tidak ada

Obat-obatan yang digunakan saat ini (dosis dan pemakaian)

Dengan resep dokter: captopril 12,5mg (1x1), CTM 4 mg (2x1), kalk salicyl, OBH.

Tanpa resep dokter: -

Pemeriksaan Fisik:

1.      Keadaan umum

Nyeri                     : skala nyeri 0

Status gizi             : BB sekarang:  43 kg              TB:  140  cm               BMI: 19,11

Personal hygine     : bersih

2.      Sistem persepsi sensori

Pendengaran:

Dengar suara normal (-)

Alat bantu dengar (+)

Ny. T mengatakan mengalami gangguan pada sistem pendengarannya, hal ini dia alami sudah lama kurang lebih 10 tahun yang disebabkan oleh kotoran yang menumpuk dahulu pernah diobati di Rumah Sakit akan tetapi tidak membaik sehingga berkomunikasi dengan yang lain Ny. T menggunakan alat bantu dengar.

Penglihatan:

Ny T  tidak memakai kacamata dan tidak katarak. Untuk penglihatan masih normal. Visus : kanan 6/6, kiri 6/6

Pengecap/penghidu:

Hygiene mulut      : baik, terlihat mukosa bibir sedikit kering. Gigi tampak bersih

Gigi palsu              : tidak ada

Peraba:

Sudah mengalami penurunan fungsi. Akan tetapi masih mampu untuk merasakan panas, dan nyeri pada tangan kiri. Sedangkan tangan kanan mengalami kebas sehingga tidak mampu merasakan apapun

3.      Sistem pernafasan

a.       Inspeksi : Pengembangan paru terlihat simetris, tidak ada penggunaan otot tambahan pernafasan, tidak ada kebiruan pada mulut dan daerah perifer, tidak terdapat lesi pada paru,

b.      Palpasi : suara fermitus terdengar diseluruh lapang paru, gerakan saat inspirasi dan ekspirasi antara paru kanan dan kiri sama

c.       Perkusi : batas pulmo kanan yaitu thoracal X, sednagkan pulmo kiri di thoracal VII atau IX. Letak cor pada ic 4-5

d.      Auskulultasi : terdengar suara vesikuler pada 9 regio.

4.      Sistem kardiovaskuler

a.       Inspeksi : warna kulit merah, tidak ada kebiruan pada daerah perifer, tidak ada edema, turgor kulit baik, status hidrasi baik.

b.      Palpasi : Denyut nadi radial dan apikal teraba kuat dan teratur, Nadi : 65x/ menit, Tekanan darah: 140/80 mmHg,capillary refill: <3detik

c.       Perkusi: batas cor, pulmo, dan hepar normal

d.      Auskultasi : suara jantung terdengar.

5.      Sistem saraf pusat

a.       GCS : E6M5V4

b.      Hasil MMSE : 24 ( tidak ada gangguan kognitif)

c.       Nervus I : Nosofomia

d.      Nervus II: visus kanan 6/6, visus kiri 6/6

e.       Nervus III,IV,VI : tidak terdapat diplogia, tidak terdapat nistagmus, tidak terdapat starbismus, pupil kanan dan kiri mampu mengecil dan ukurannya isokor, bentuk bulat dan bening.

f.       Nervus V: adanya kontraksi dari m. masteter, sensitibilitas akan nyeri dan rangsangan baik

g.      Nervus VII: wajah simetris, tidak terdapat gerakan abnormal (tic,grimacing,dll), mampu membedakan rasa pahit, manis, asin , dan asam

h.      Nervus VIII: adanya obstruksi, serumen, tidak mampu mendengar detak alroji pada telinga kanan dan kiri

i.        Nervus IX dan X : reflek muntah (+), disatria (-), kelumpuhan palatom (-)

j.        Nervus XI: parese (-)

k.      Nervus XII: artikulasi baik, lidah tidak ada penyimpangan, kekuatan lidah : 4, lidah lurus.

6.      Sistem gastrointestinal

a.       Inspeksi : distensi (-), umbilikal bersih tidak terdapat hernia umbilikal, tidak ada peningkatan intra abdomen, visible peristaltik(-), stoma(-), bentuk perut sedikit buncit

b.      Perkusi : kontur lunak, tidak kembung, tidak mengalami distensi, tidak terdapat nyeri tekan

c.       Palpasi : tidak ada perbesaran hepar, ginjal, splain.

d.      Auskultasi : terdengar suara bowel sound pada semua kuadran abdomen dengan jumlah 19x/ menit.

Pola makan : 3 x sehari, 1 porsi habis. Hasil Pengkajian MNA : 29 ( Gizi Baik), BAB : 3 x sehari.

7.      Sistem musculoskeletal

Gaya berjalan : baik, postur : sedikit bungkuk, simetris tubuh : simetris, tidak terdapat edema, dan nyeri pada tungkai, sendi tidak terdapat kemerahan atau bengkak,

kekuatan otot :      5/5, 5/5            tonus otot: mengalami pengecilan, tidak ada deformitas , rentang gerak sendi : aktif.

Hasil Pengkajian Fungsional : 13 (mandiri).

8.      Sistem integumen

Inspeksi : terdapat ruam di punggung dan tangan kanan pasien dengan ukuran ≤ 1,5 cm, warna merah, luka bekas digaruk karena merasa gatal,

Hasil Braden Scale : 27 (resiko rendah dekubitus) .

9.      Sistem reproduksi

Normal. Ny T memiliki 2 orang anak, akan tetapi meninggal 1 karena penyakit sewaktu dia berumur 1 tahun. Beliau tidak menggunakan KB karena dia mengatakan dia dan suami tidak tinggal dalam satu rumah karena suaminya sering Dinas sebagai AURI diluar kota. Ny.T mengatakan dahulu hubungannya dia dan suaminya tidak harmonis, karena suaminy mempunyai wanita simpanan, dan tidak pernah memberinya nafkah lahir dan batin.

10.  Sistem perkemihan

a.       Inspeksi : tidak ada distensi pada kantung kemih klien, tidak ada bekas luka, turgor kulit baik, tekstur kering, mukosa sedikit kering

b.      Palpasi : ginjal tidak ada pembekakan dan terletak di bagian pinggang.

c.       Perkusi : pada ginjal tendernes (-), pada vesika urinaria : pekak (+)

d.      Auskultasi : bising (-)

BAK : 2 – 3 x sehari, dengan jumlah ± 200-300 cc. minum : teh, susu, air putih , air putih 5 gelas/hari.

11.  Aktifitas dan latihan

Ny. T mengatakan dia biasa tidur 8 jam. Beliau mengatakan mampu tidur dengan nyenyak, dan saat terbangun sudah tidak mampu tidur kembali.

PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL

1.      Psikologis

Ny. T tidak terlihat mengalami masalah yang berat dalam kehidupannya, hanya kadang beliau mengatakan merasa kesepian. Selain itu dia kadang merasa sedih karena anaknya jarang sekali menjenguknya. Tetapi masalah atau kesedihan itu tidak terlalu dia pikirkan karena aktifitas panti dan lingkungan yang sudah menggangap beliau sebagai saudara sendiri.

Ny. T mengatakan sering mengalami kesemutan pada saat pagi hari pada bagian kaki dan tangannya, beliau tidak mengetahui penyebab dari penyakitnya apa.

2.      Sosial

Ny. T terlihat sering berada dikamar dan terkadang tidak ikut untuk kumpul bersama simbah panti yang lainnya. Dia terkadang hanya terdiam dan terlihat melamun. Simbah t sering mengikuti kegiatan yang ada diluar wisma seperti keterampilan, pemeriksaan kesehatan, dan kegiatan pengajian.

3.      Budaya

Ny. T mengatakan berasal dari Jakarta, dahulu orang tuanya sering berpindah-pindah tempat tinggal untuk berdinas. Dan berada di Jogja sudah lama, beliau sangat menerima budaya yang ada di lingkungan sekitarnya, dan merasa senang dengan bydaya yang ada.

4.      Spiritual

Ny. T mengatakan sering mengikuti kegiatan pengajian yang diadakan di PSTW setiap hari Senin dan Kamis. Untuk sholat lima waktu beliau sering mengerjakannya sendiri dikamarnya.

ANALISA DATA

No	Data fokus	Problem	Etiologi
1	DO: -     Ny Titik tidak mampu mendengar  suara normal -     Mahasiswa berbicara dengan nada yang keras dan mengulangi kata-kata. -     Ny. Titik terlihat menggunakan alat bantu dengar. DS : -       Ny. Titik mengatakan mengalami gangguan pada sistem pendengarannya, hal ini dia alami sudah lama kurang lebih 10 tahun yang disebabkan oleh kotoran yang menumpuk dahulu pernah diobati di Rumah Sakit akan tetapi tidak membaik sehingga berkomunikasi dengan yang lain	Gangguan persepsi sensori ( auditori )	Perubahan penerimaan sensori, transmisi dan integrasi.
2	DO: - DS: -       Ny. Titik mengatakan sering mengalami kesemutan pada kaki dan tangannya dia tidak mengetahui penyebab dari kesemutan yang dia alami setiap pagi.	Defisiensi pengetahuan	Kurang Pajanan
3	DO: -       Ny. Titik sering terlihat menyendiri dikamarnya DS: -       Penghuni Wisma Wukiratawu mengatakan bahwa Ny. Titik jarang mengobrol dengan mereka. -       Penghuni Wisma Wukiratawu mengatakan Ny. Titik lebih sering terdiam dan termenung karena dia tidak mampu mendengarkan dengan baik .	Hambatan Interaksi Sosial	Kendala Komunikasi
4	Do: -       Kulit di tanggan sebelah kanan Ny. Titik terlihat luka akibat digaruk, -       Kulit bagian Punggung juga terdapat bercak-bercak merah akibat biang keringat Ds: -       Ny. Titik mengatakan sering mengalami gatal saat dia berkeringat dan membuat dia merasa tidak nyaman	Kerusakan Integritas Kulit	Eksternal : Kelembaban.
5	Do: - Ds: -       Ny. Titik mengatakan mengalami pengurangan pendengaran kurang lebih sudah 10 tahun sehingga dia mengalami kesulitan untuk mendengar suara-suara.	Resiko Cedera	Disfungsi sensorik

Diagnosa keperawatan

1.    Gangguan persepsi sensori ( auditori ) b/d Perubahan penerimaan sensori, transmisi dan integrasi d/d Ny Titik tidak mampu mendengar  suara normal, Mahasiswa berbicara dengan nada yang keras dan mengulangi kata-kata, dan terlihat menggunakan alat bantu dengar serta  Ny. Titik mengatakan mengalami gangguan pada sistem pendengarannya, hal ini dia alami sudah lama kurang lebih 10 tahun yang disebabkan oleh kotoran yang menumpuk dahulu pernah diobati di Rumah Sakit akan tetapi tidak membaik sehingga berkomunikasi dengan yang lain

2.      Kerusakan Integritas Kulit b/d Eksternal : Kelembaban d/d Kulit di tanggan sebelah kanan Ny. Titik terlihat luka akibat digaruk, Kulit bagian Punggung juga terdapat bercak-bercak merah akibat biang keringat , serta Ny. Titik mengatakan sering mengalami gatal saat dia berkeringat dan membuat dia merasa tidak nyaman

3.    Defisiensi pengetahuan b/d Defisiensi pengetahuan d/d Ny. Titik mengatakan sering mengalami kesemutan pada kaki dan tangannya dia tidak mengetahui penyebab dari kesemutan yang dia alami setiap pagi.

RENCANA INTERVENSI

No	Diagnosa	Rencana Kegiatan
		NOC	NIC
1.	Gangguan persepsi sensori ( auditori ) b/d Perubahan penerimaan sensori, transmisi dan integrasi d/d Ny Titik tidak mampu mendengar  suara normal, Mahasiswa berbicara dengan nada yang keras dan mengulangi kata-kata, dan terlihat menggunakan alat bantu dengar serta  Ny. Titik mengatakan mengalami gangguan pada sistem pendengarannya, hal ini dia alami sudah lama kurang lebih 10 tahun yang disebabkan oleh kotoran yang menumpuk dahulu pernah diobati di Rumah Sakit akan tetapi tidak membaik sehingga berkomunikasi dengan yang lain	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x pertemuan diharapkan : Kemampuan untuk mengkompensasi dalam pendengaran ( Hearing Compensatin Behavior) dapat dilakukan oleh klien dengan Kriteria Hasil: 1.     Mampu membaca gerakan bibir lawan bicara (1-4) 2.     Mampu menggunakan peralatan pendengaran secara kontinue (1-4) 3.     Mengingatkan orang lain untuk menggunakan tekhnik untuk meningkatkan atau mempertahankan fungsi pendengarannya (1-3).	O: -        Kaji penyebab adanya gangguan pendengaran N: -       Bersihkan telinga, pertahankan komunikasi -       Berbicara pada telinga yang masih baik dengan suara yang tidak terlalu keras -       Berbicara secara perlahan-lahan jelas, dan tidak terlalu panjang -       Beri kesempatan klien untuk menjawab pertanyaan -       Gunakan sikap dan gerakan / objek untuk memudahkan persepsi klien -       Beri sentuhan untuk menarik perhatian sebelum memulai pembicaraan -       Bantu pasien untuk menggunakan alat bantu dengar E: -       Beri motivasi dan reinforcoment C: -       Kolaborasi untuk menggunakan alat bantu pendengaran -       Lakukan pemeriksaan secara berkala
2	Kerusakan Integritas Kulit b/d Eksternal : Kelembaban d/d Kulit di tanggan sebelah kanan Ny. Titik terlihat luka akibat digaruk, Kulit bagian Punggung juga terdapat bercak-bercak merah akibat keringet buntet, serta Ny. Titik mengatakan sering mengalami gatal saat dia berkeringat dan membuat dia merasa tidak nyaman	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x pertemuan diharapkan klien mampu : -       Menghilangkan bercak merah dengan menjaga kebersihan badan dan tubuhnya (1-3) -       Menghilangkan rasa gatal yang dia derita dengan menjaga kebersihan pakaian yang dia gunakan (1-3).	O: -       Kaji penyebab ruam pada punggung dan tangan klien N: -       Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan badan dan pakaian yang digunakan -       Dampingi klien untuk menggunakan bedak gatal dan biang keringat E: - C:-
3	Defisiensi pengetahuan b/d Defisiensi pengetahuan d/d Ny. Titik mengatakan sering mengalami kesemutan pada kaki dan tangannya dia tidak mengetahui penyebab dari kesemutan yang dia alami setiap pagi.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x pertemuan diharapkan klien dapat : -       Penyebab dan faktor resiko yang dapat menyebabkan keluhan yang dia rasakan (1-3) -       Cara memodifikasi kegiatan sehari-hari untuk mengurangi keluhan yang dia rasakan (1-4) -       Cara memodifikasi diet makanan (1-4)	O: -       Kaji pengetahuan klien tentang keluhan yang diderita -       Identfikasi tentang penyebab yang menyebabkan keluhan klien N: -       Berikan pendidikan kesehatan terkait dengan keluhan yang klien rasakan E: -       Motivasi klien untuk menjaga diet makanan, dan memodifikasi kegiatan sehari-hari. C: -